(注)※印は [必須入力] です。

※ 氏　　名 ふりがな	※ 身　長 cm 体　重 kg 血液型 -- O A B AB  型	※ 性　別 男性 女性	紹介者
※ 生年月日 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  婚姻 ---- 未婚 既婚 離婚 死別 再婚
※メールアドレス

住 所	※ 郵便番号 (例)123-4567 住所 -------- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 国外・その他 TEL (例)01-2345-6789 携帯 (例)090-1111-1111 FAX (例)01-2345-6789 勤務先TEL (例)01-2345-6789
職 種	飲食 製造 事務 営業 医療 パート アルバイト 建設 不動産 金融 官庁 専業主婦 学生 その他
内 容	(複数回答可) 立ち仕事 座り仕事 歩く仕事 考える仕事 目を使う仕事 良く使う部位はどこですか 勤務時間 ----- 1日 1週間 1ヶ月 あたり 時間
家 族	(複数回答可) 祖父 祖母 父 母 夫 妻 兄 人 姉 人 弟 人 妹 人 子供 人 孫 人 その他 人 ※ 現在 人暮らし
家 族 歴	※ 家族で病気の方はいますか。またはいましたか。 ( はい いいえ) 「はい」と答えた方のみお答え下さい どなたですか (例)父、義兄 (複数回答可) 脳卒中 高血圧 心疾患 糖尿病 胃腸疾患 肝臓病 アレルギー疾患 リウマチ 婦人科疾患 神経痛 腰痛 精神病 ガン(臓器名 ) その他
既 往 歴	年前 年前 年前 年前 年前 (該当する方のみお答え下さい) 捻挫の部位 骨折の部位 手術の部位
職 歴 ・ 生 活	才 才 才 才 才

運 動

以前　週  時間 現在　週  時間

住 居

※ アパート マンション 階 住宅 -- 東 西 南 北 向き その他

※現在、一番良くしたい症状・状況をお書き下さい(複数回答可)

いつ頃からですか	※年号・年 明治 大正 昭和 平成 年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日  ( 午前 午後) 時頃
何をしていてですか
※ 急・徐徐にですか

経過はどうですか (年月,いつ頃等)	出来事	症　　状

※ 治療はされましたか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可) 病院 ( 薬 注射 牽引 レントゲン) 鍼灸 整体 整骨 カイロ マッサージ その他 良くなりましたか ( はい いいえ)
※ 薬の服用はありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみご記入下さい) １ ２ ３ ４ ５ ６
服用していかがですか	調子良い 変わらず 悪くなる
健康のため気をつけていることはありますか	運動、食事等具体的にお書き下さい

※ 現在、風邪をひいていますか。また、よくひきますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい。複数回答可) さむけ 熱 頭痛 体の節々の痛み くしゃみ 鼻水 咽痛 たん 口渇 口苦 さむけと発熱が交互に起こる めまい 吐き気 食欲がない 便秘 下痢 発汗 無汗 ( 春 夏 秋 冬 季節の変わり目) に多い
※ 痛みはありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@いつ頃からですか 部位 �Aどういう時にですか ( 朝 昼 晩 夜中 雨の前) ( 春 夏 秋 冬) ( 動くと じっとしていても) �Bどのような痛みですか しびれ 発赤 膨脹 熱感 朝のこわばり 重い だるい シクシク ズキズキ 移動する 固定している その他 �C冷えるまたは温めるとどうなりますか   (選択してください) 冷えると楽になる 冷えると悪くなる 温めると楽になる 温めると悪くなる �Dもむと ( 楽になる 悪くなる) ※該当するものがない場合は選択しないでください
※ アレルギーはありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@いつ頃からですか 部位 �Aどういう時にですか ( 朝 昼 晩 夜中 雨の前) ( 春 夏 秋 冬) ( 動くと じっとしていても) �Bどのような症状ですか くしゃみ 鼻水 目のかゆみ 涙 きしる かゆみ 赤くなる その他 �C寒くなるまたは暖まるとどうなりますか   (選択してください) 寒くなる楽になる 寒くなる悪くなる 暖まると楽になる 暖まると悪くなる �Dイライラ,食べ過ぎ,便秘について   (選択してください) イライラすると楽になる イライラすると悪くなる 食べ過ぎると楽になる 食べ過ぎると悪くなる 便秘すると楽になる 便秘すると悪くなる ※該当するものがない場合は選択しないでください
※ 食欲はありますか はい いいえ	※�@�A�B �@飲食時間は 朝 頃 昼 頃 夜 頃 (例)朝7:00頃 �Aよく飲食(常食)するものにチェックしてください。 御飯 パン ラーメン カレーライス 丼もの そば うどん スパゲッティ 焼きそば チャーハン 寿司 焼肉 すき焼き ステーキ ハンバーグ ソーセージ とんかつ 餃子 唐揚げ 野菜炒め 卵焼き 刺身 焼き魚 煮魚 天ぷら うなぎ フライ トマト きゅうり レタス チーズ バター 牛乳 ヨーグルト シチュー レトルト食品 煮物 肉じゃが 煮しめ おでん 切干大根 ひじき きんぴらごぼう れんこん 酢の物 おひたし 豆腐 納豆 おから みそ汁 昆布 わかめ いちご すいか メロン ぶどう りんご みかん 柿 オレンジ 夏みかん 梨 はっさく ケーキ チョコレート クッキー アイスクリーム スナック菓子 ファーストフード インスタント食品 まんじゅう せんべい ジュース �B量は ( 大食 普通 小食) 朝 杯 昼 杯 夜 杯 �C好きで良く食べているもの �D嫌いで全然食べないもの

※ 酒類は飲みますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@種類は ビール 日本酒 ウイスキー 焼酎 ワイン �A回数は　 毎晩 あるいは 日に一回 �B量は
※ タバコは吸いますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@一日に 本位 �Aいつ頃からですか 才頃から
※ 吐き気、嘔吐はありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@ 食べてすぐ ・食べて 時間位すると �Aいつ吐きますか   (選択してください) 朝食べた物を夕方に吐く 夕方食べた物を朝方に吐く �B嘔吐物について   (選択してください) 酸っぱい物を吐く 消化されてない物を吐く �C吐くとどうなりますか   (選択してください) 吐くとすっきりする 吐くと疲れる ※該当するものがない場合は選択しないでください
※ 胸やけはありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) ( 食べてすぐある 食べてすぐはない)
大便	※�@�A�B�C�D �@ 日に 回排便する 量は ( 多い 少ない 普通) �A性状は 硬い 柔らかい 普通 始め硬く後柔らかい ころころ 細い キレギレ 一本につながっている ベトベト �B残便感はありますか ( はい いいえ) �C排便後 ( すっきり 疲れる 肛門がやけつく) �D下痢は 急激な痛みを伴う 慢性に繰り返す 便秘したり下痢したり 夜明けに腹痛と下痢 下痢した後痛みが ( 増加 減少)
※ 下剤の服用はありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@いつ頃からですか �A名前は 使用すると ( すっきり 疲れる 変化なし)
※ 痔はありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@いつ頃からですか �A性状は きれ痔 いぼ痔 脱肛 出血する 痛い �B冷えるまたは温めるとどうなりますか   (選択してください) 冷えると楽になる 冷えると悪くなる 温めると楽になる 温めると悪くなる ※該当するものがない場合は選択しないでください

小便	※�@�A�B�C �@一日に 回位  夜 回位 �A量は ( 多い 少ない 普通) �B色は ( 透明 薄黄色 濃い黄色 血がまじる) �C小便の泡立ちは ( 無い 少し 強い) �D症状は 排尿時に痛む 排尿後に痛む 排尿後ポタポタ出る 尿が濁る 尿をもらすことがある 排尿できない
※ 睡眠はよいですか はい いいえ	(「いいえ」と答えた方もお答え下さい) ※�@ �@就寝 時頃 起床 時頃 (例)就寝10:00時頃 �A症状は イライラして眠れない 日中眠く夜眠れない 眠りが浅く目覚めやすい 眠りつきが悪い 不安で眠れない 熟睡感がない 食後眠い
※ 夢はみますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@夢は ( 多い 時々 少ない) �A内容は 日常の事 恐い 逃げる 追っ掛けられる 楽しい夢
水分はどの位飲みますか	�@水コップ 杯 お茶 杯 コーヒー 杯 ジュース 杯 牛乳 杯 その他 を 杯 �A冷たい物・温かいものの好みは   (選択してください) 冷たい物を好む 暖かい物を好む �B夏・冬の好みは   (選択してください) 夏でも温かい物を好む 冬でも冷たい物を好む ※該当するものがない場合は選択しないでください
※ 汗はでますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@部位は ( 頭 顔 胸 背中 脇 手足 全体) �A量は ( 多汗 小汗 普通)  寝汗は ( 有 無) �B汗の出るとき・出た後はどうですか   (選択してください) 動くと出る 動かなくても出る (選択してください) 出るとすっきり 出ると疲れる
目について	�@視力は 右 左 �A ( 老眼 乱視 近視 白内障 緑内障) �B症状は 光がまぶしい 疲れる かすむ 乾燥 涙が出る 目やにが出る かゆい 痛い チカチカ �C白目が ( 赤い 黄色 青い 濁っている)

舌、口唇について	�@口の中が ( 酸っぱい 苦い 粘る 甘い 荒れやすい) �A味の濃い物、脂っぽい物が ( 好き 嫌い) �B口の中にボツボツができる  色は ( 赤 白 黄色) �C口唇が ( 荒れやすい 乾燥する 湿っている) �D舌が ( しびれる こわばる ピリピリする 味がない)
歯、歯槽について	�@虫歯 ( 有 無)  本  年前から �A入れ歯、さし歯 ( 有 無)  年前から �B歯ぐきの出血 ( 有 無)
鼻について	�@鼻汁は ( 有 無)  量は ( 多い 少ない) �A性状は ( サラサラ ネバネバ) �B鼻汁は ( 普段でも出る 風邪を引いた時だけでる) �C鼻血がでる ( はい いいえ)  出ると ( すっきりする かわらない)
耳について	�@難聴 ( 有 無)  ( 右 左)  耳鳴 ( 有 無)  ( 右 左) �Aかゆみがある ( 有 無)  耳だれ ( 有 無) �B耳あかがよく ( 出る 出ない)  ( 右 左)
※ 喉は痛いですか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@ 痛くなりやすい つまった感じがする 声がかすれる いがらっぽい 喉が赤く腫れて痛む
※ 咳はでますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@ ( 朝 昼 晩 夜中 一日中)   ( 多い 少ない)  ( 強い 弱い) �A ( 寒気にあたると 暖まると 動くと   イライラすると) 咳込む
※ たんはでますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@色は ( 透明 白 黄色 赤 青)  量は ( 多い 少ない) �A臭いは ( 有 無)   ( 朝 昼 晩 夜中 一日中)
呼吸について	�@息が切れる ( はい いいえ)   ( 動くと じっとしていても) �A ゼイゼイする 呼吸が速く荒い 吸う時苦しい   吐く時苦しい 発作は急に起こる  いつ頃からですか

※ 動悸はありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@ ( いつもある 時々ある) �A部位 ( 胸 みぞおち へその上   横 へその下) �B 動くと じっとしていても 興奮すると   食べ過ぎると 空腹になると 不安になると
※ 冷えますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@部位 ( 手 足 腰 腹 背中) �A ( 緊張すると 動くと 空腹になると)
※ ほてり、のぼせはありますか はい いいえ	(「はい」と答えた方のみお答え下さい) �@部位 ( 顔 胸 手 足) �A 緊張すると イライラすると 風呂にはいると 温かい部屋に入ると 足が冷えると 生理になると 食べ過ぎると